HIV 확인검사 의뢰 양식
| 검체번호 ② | 채혈일 ③ | 최초검사 의뢰기관 ④ |
검사동기 ⑤ | 검사시약 ⑥ (Lot No.유효기간) |
의뢰기관 검사결과/ cutoff ⑦ |
채혈횟수 ⑧ | 성별 | 비고 ⑨ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2021-05- 병원명-01(월) -차트번호 |
- ③ 채혈일：의뢰 검체의 채혈일을 기입
- ④ 최초검사 의뢰기관：보건소, 검역소, 혈액검사센터, 개인의원 등으로 구분하여 그 기관의 명칭을 기재
- ⑤ 검사 동기：헌혈, 건강검진, 수술전(치질수술, 치과 수술 등 구체적인 수술명 기재),산전검사,
임상증상(결핵, 구강캔디다, 발열, 두통 등 구체적 증상 기재), 성매개 감염병 검진, 자발적 검사 등 기타 - ⑥ 검사시약：시약명, 제조번호, 유효기간
- ⑦ 의뢰기관의 검사결과：ELISA - 검체의 OD 값/ Cut off값 , WB - Band pattern 표시
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