신     청     서

(앞면)

접수일 년 월 일								접수번호
신청인 (단체의 경우 단체 및 대표자)
이 름				생년월일						국 적
주 소
전화번호(휴대전화번호) 및 이메일
피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름				생년월일						국 적
주 소
전화번호(휴대전화번호) 및 이메일
신청인과의 관계
신청인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 신청 사실을 알고 있습니까?(신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
․알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ․알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ․모르고 있다 ( ) ․알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
피해자의 인권을 침해하거나 차별행위를 당사자(피신청인)는 누구입니까?
이 름						소 속
연락처
피해자가 입은 인권의 침해 또는 차별행위에 관하여
․ 수사기관에 고소․고발․진정을 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음
․ 법원․헌법재판소․국가인권위원회 등 권리구제기관에 구제절차나 조정절차를 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음 ․ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )
․ 광주광역시 인권옴부즈맨에 동일한 사안에 대하여 신청을 하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
․ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 누구 ( )

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒷면)

피해자가 입은 인권의 침해 또는 차별행위의 내용에 관하여
일 시		장 소
내 용 (쓸 자리가 부족한 경우 별지 기재)
인권침해 또는 차별행위 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 작성
첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음

신청인 __________________________(서명 또는 날인)

구술 작성의 경우(신청인이 구술로 신청하는 경우에만 작성)
년 월 일
기 록 자 직 성명 (서명 또는 인)
신청서는 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.
신청인 성명		(서명 또는 인)

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)