〔별지 제1호서식〕

전일빌딩245 시설사용 허가 신청서

(앞면)

사용자	주 소
	단체명			연락처	전화(FAX)
					이동전화
	대표자			주민번호 (사업자번호)
행사(공연)명						참석 인원
사용목적
장 소	다목적강당, 중회의실, 소회의실, 시민갤러리
사용기간	년 월 일 : ∼ 월 일 : ( 시간)
행사(공연) 계 획	시 간		행사(공연)내용				사용료
위와 같이 광주광역시 전일빌딩245 시설을 사용하고자 신청합니다. 20 . . . 신청인 주소 : 성명 : (인) 광주광역시장 귀하

(뒷면)

개인정보 처리 (수집 ․ 이용 ․ 제공 등) 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

전일빌딩245 시설 사용 허가를 위해 「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조 등에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보 등을 수집하고 있습니다.

■ 개인정보 수집 · 이용 목적

- 전일빌딩245 시설물 사용허가, 사용허가(변경, 취소)

■ 수집하는 개인정보의 항목

- 개인 정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 수집 ․ 이용 동의일로부터 문서 보존기간까지

- 다만, 수집 및 이용목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는

경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집 이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한

동의를 하시지 않을 경우는 시설 사용 허가가 제한됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

2. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

전일빌딩245 시설 사용 허가를 위해 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보를

수집하고 있습니다.

■ 고유식별정보 : 주민등록번호

■ 이용목적 및 보유 이용기간 : 개인정보의 수집 ․ 이용에 관한 동의 내용과 동일

※ 귀하는 고유식별정보 처리에 관한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한

동의를 하시지 않을 경우는 시설 사용 허가가 제한됩니다.

고유식별정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제공에 관한 동의

「개인정보 보호법」 제17조 및 제22조에 전일빌딩245 시설 사용 허가를 위해 수집한 개인정보를 광주광역시에 제공하게 됩니다.

■ 개인정보를 제공받는 자 : 광주광역시

■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 세외수입관리(시스템)

■ 제공하는 개인정보의 항목 : 전일빌딩245 시설 사용 허가를 위해 수집되는 개인정보 항목 전체

■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집․이용 동의일로부터 개인정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지

※ 귀하는 개인정보의 제공에 관한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한

동의를 하시지 않을 경우는 시설 사용 허가가 제한됩니다.

개인정보 제공 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

20   년     월     일

신청인:                    (서명)

관  계    □본인    □법정대리인

〔별지 제2호서식〕

전일빌딩245 시설사용(변경‧취소) 신청서

사용자	주 소
	단체명			연락처		전화(FAX)
						이동전화
	대표자			주민번호 (사업자번호)
행사(공연)명							참석 인원
장 소	다목적강당, 중회의실, 소회의실, 시민갤러리
변경(취소) 사유
변경내용	구 분		변 경 전		변 경 후
	사용기간
	행사(공연) 내용
	기 타
위와 같이 광주광역시 전일빌딩245 시설사용을 변경(취소)하고자 신청합니다. 20 . . . 신청인 주소 : 성명 : (인) 광주광역시장 귀하