<별지 제1호 서식>

공익소송비용 지원 신청서

신청인

성    명

생년월일

주    소

연 락 처

(휴대전화)

(자택)               (사무실)

소송정보

<소송 종류>

민사소송( )

행정소송( )

사건명

법원

사건번호

당사자

원고

소송

대리인

피고

소송

대리인

기타사항

사 건 내 용

신청금액

총  계

변호사 보수

그 밖의 비용

기타

원

원

원

원

수령방식

□ 소송대리인(변호사) 계좌     □ 본인 계좌 (택 1)

※ (본인 계좌를 선택할 경우) 소송비용 지출증빙을 위해 별도로 대리인 계좌 입금내역 등의 제공이 필요하다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 해당 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

「광주광역시 공익소송비용 지원 조례」 제5조제2항에 따라

공익소송 비용지원을 위와 같이 신청합니다.

년             월            일

신청인    ○ ○ ○  (인 또는 서명)

광주광역시장  귀하