<별지 제4호 서식>

서 약 서

성        명:

주민등록번호:

주        소:

상기 본인은 공익소송비용 지원과 관련해 광주광역시가 요구하는 서류 제출에 적극 협력하겠습니다. 또한 「광주광역시 공익소송비용 지원 조례」제13조에 따라 공익소송비용 지원을 거짓이나 그 밖에 부정한 방법, 중복으로 지급받았을 경우 지원금을 반납해야 하는 것을 확인하였으며 이에 서약서를 제출합니다.

년           월          일

신청인                 (인 또는 서명)

광주광역시장  귀하